2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》正式印發(fā)，現(xiàn)就相關政策和參保職工關心的有關問題解讀如下：
1為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?
答
和全國城市一樣，我市職工醫(yī)保實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障機制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中;另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個人自費負擔較重。
按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)的部署要求，我市制定實施《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔。
這次改革的主要特點：一是保留了職工醫(yī)保個人賬戶設置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項保障。三是強化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。
2實施門診保障方式改革，對參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面?
答
第一，提升了職工醫(yī)保互助共濟功能。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實際獲益金額遠遠超過個人賬戶減少金額。
第二，實現(xiàn)了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。改革前，個人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購藥費用，在統(tǒng)籌基金“社會大共濟”基礎上，又增加了個人賬戶“家庭小共濟”。
第三，拓展了職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個人賬戶支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費用外，還可以用個人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費，使用效率更高，保障范圍將更廣。
3有參保職工稱改革后“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎么看?
答
改革后，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少;從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當于用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。
例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策，除去門檻費700元，按二級醫(yī)院60%的報銷比例，可報銷(3600-700)元*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。
參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用4900元，如按照門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費700元，按一級醫(yī)院80%的報銷比例，可報銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。
參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元�；加心X梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革后個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。
4門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便?
答
改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。
第一，參保職工個人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
第二，參保職工憑定點醫(yī)院外配處方在符合條件的定點藥店購買國家談判藥品也可以享受報銷待遇。
第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點醫(yī)院外配處方在符合條件的定點藥店享受統(tǒng)籌基金報銷待遇。
5職工醫(yī)保門診共濟保障制度建立之后，醫(yī)療機構(gòu)將提供哪些便民服務?
答
答：第一，開設便民門診。為配合改革，全市544家定點醫(yī)療機構(gòu)均開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費的個人支付部分。
第二，優(yōu)化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門診掛號費的基礎上，各級醫(yī)療機構(gòu)設立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個月的處方。
第三，推進線上診療。鼓勵醫(yī)生為復診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。
第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點人群健康服務水平。
6后期武漢還將出臺哪些相關配套惠民醫(yī)保政策?
答
第一，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)納入門診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機構(gòu)選擇。
第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。
第三，完善日間手術醫(yī)保報銷政策，目前門診23種日間手術可以醫(yī)保報銷，下步還將不斷增加報銷病種數(shù)量。
第四，推行電子處方流轉(zhuǎn)，參保職工可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)的電子處方，直接到門診統(tǒng)籌定點藥店購藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇。
下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費用保障更充分、獲得感更強。
7每次去看門診，都要超過起付線才能報銷嗎?
答
不是必須每次門診看病都要超過起付線才能報銷。如果一次看病就超過起付線，當次就可享受報銷。一年內(nèi)，如果首次看病沒有達到起付線，不能報銷，下次或者多次看病，醫(yī)療費用累計達到起付線以上，就會開始報銷。
舉例來說：退休人員李某在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院首次門診就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(以下簡稱合規(guī)醫(yī)療費用)200元，未超過起付標準，全部由個人自付;第二次在一級醫(yī)院門診就診發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用400元，此時，李某年度就診費用為600元，超過起付線的100元，可以按照84%的標準報銷84元;當年內(nèi)，李某去任何門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院門診就診，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用都可以直接按照相關比例報銷。
8參保職工在藥店購藥是否可以報銷?
答
改革前，參保職工在我市醫(yī)保定點零售藥店購買藥品只能使用個人賬戶。改革后，參保職工憑門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到提供門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店購藥，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)費用可以報銷。
9職工醫(yī)保門診共濟改革，對現(xiàn)有的門診慢特病患者有什么影響?
答
第一，已經(jīng)具備門診慢特病資格的患者不受影響。
第二，新增了普通門診統(tǒng)籌報銷待遇，在享受門診慢特病待遇的同時，也可以享受門診統(tǒng)籌待遇，若門診慢特病待遇不能滿足治療需要，可以同步享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第三，增加門診慢特病病種。我市享受門診報銷待遇的慢特病病種將從28類32種擴大到37類70種。例如：器官移植抗排異治療，之前只納入肝移植、腎移植，調(diào)整后歸并為器官移植抗排異治療一類，同時將心臟、肺、骨髓移植均納入保障范圍。
10怎樣使參保職工在門診就醫(yī)、藥店購藥更加方便?
答
我省正在加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，我市正積極爭取在全市實現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。實現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算后，門診處方可以通過定點醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)至定點零售藥店，參保職工憑醫(yī)保電子憑證就可以完成配藥、支付。醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)既節(jié)省參保職工就醫(yī)購藥時間，操作也簡單方便，使得門診就醫(yī)、藥店購藥的便捷度進一步提高，將實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
11對特殊困難群體，有什么救助政策?
答
這次改革加大了對特殊人群的傾斜救助，享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費用，不設起付標準，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。對符合條件的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過7000元，且有返貧致貧風險的人員，按照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬元。
12武漢這次改革是因為醫(yī)�；鸩粔蛴昧藛�?
答
實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心�？傮w上看，我市醫(yī)保基金收支是平衡的，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
建立門診共濟，是通過基金內(nèi)部(個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間)的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。門診共濟是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶調(diào)整的資金，也有醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出，充分體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。
13改革對藥店是否有支持政策?
答
藥店與醫(yī)療機構(gòu)互為補充，為參保群眾提供便捷高效的購藥服務。自醫(yī)保制度建立以來，為發(fā)揮藥店的供應保障作用，我們把符合條件的藥店都納入了醫(yī)保定點。
這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮藥店方便群眾購藥的積極作用，除了醫(yī)�？ǹ梢岳^續(xù)在藥店購藥之外，還采取了以下支持措施：一方面，將逐步把符合條件的藥店納入門診共濟結(jié)算范圍。原來在藥店只能刷醫(yī)�？ㄉ系腻X，現(xiàn)在可以用統(tǒng)籌基金報銷。目前，我省正在著手建立電子處方流轉(zhuǎn)中心。另一方面，符合條件的"互聯(lián)網(wǎng)+"醫(yī)療服務也可以納入保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付。
